DENKIMPULSE.
Warum therapeutische Sprache mehr ist als nette Gesprächsführung
In der Praxis wirken nicht nur Mittel, Methoden und Laborbefunde. Auch die Art, wie wir fragen, zuhören und formulieren, beeinflusst, welche Informationen wir bekommen, wie wir sie einordnen und was ein Patient aus einem Gespräch mitnimmt.
Therapeutische Sprache ist deshalb mehr als eine Frage der Freundlichkeit. Sie ist ein Werkzeug therapeutischen Denkens.
ca. 10 Minuten Lesezeit
„Es hat sich nichts verändert.“
Vor einigen Jahren saß eine Patientin zur Folgeanamnese vor mir. Bei unserem ersten Termin hatte sie sehr viele unterschiedliche Beschwerden geschildert. Eine klare Linie war zunächst kaum erkennbar gewesen, deshalb hatte ich mit einer grundlegenden therapeutischen Maßnahme begonnen.
Einige Wochen später fragte ich sie, wie es ihr inzwischen gehe.
Die Antwort kam prompt:
„Es hat sich nichts verändert.“
Das ist zunächst eine vollkommen legitime Antwort. Also nahm ich meine Aufzeichnungen aus der Erstanamnese und ging die Beschwerden, die sie mir damals genannt hatte, einzeln mit ihr durch.
Besteht diese Beschwerde noch?
Wie hat sich jene entwickelt?
Und wie sieht es mit den Schlafstörungen aus?
Bei dieser Frage sah mich die Patientin irritiert an.
„Welche Schlafstörungen?“
Ich erinnerte sie daran, dass sie mir bei unserem ersten Gespräch von erheblichen Schlafproblemen berichtet hatte.
Ihre Antwort war sinngemäß:
„Daran kann ich mich gar nicht erinnern.“
Die Schlafstörungen waren verschwunden. In ihrer ersten Einschätzung hatte sich trotzdem nichts verändert. Diese Patientin hat mir etwas beigebracht, das meine Folgeanamnesen bis heute prägt:
Was noch da ist, wird wahrgenommen. Was verschwunden ist, wird erstaunlich schnell vergessen.
Seitdem beginne ich eine Folgeanamnese weiterhin mit einer offenen Frage:
Wie geht es Ihnen?
Das ist für mich die weit geöffnete Tür. Ich weiß schließlich noch nicht, was seit unserem letzten Termin passiert ist. Vielleicht ist etwas besser geworden. Vielleicht schlechter. Vielleicht gibt es eine völlig neue Entwicklung. Der Patient soll zunächst erzählen können, was für ihn im Moment wichtig ist. Aber dabei bleibe ich nicht. Anschließend frage ich gezielt die Beschwerden und Veränderungen ab, an denen wir therapeutisch gearbeitet haben.
Nicht, weil ich dem Patienten seine Wahrnehmung nicht zutraue.
Sondern weil unterschiedliche Fragen unterschiedliche Informationen liefern.
Die Qualität der Frage bestimmt die Qualität der Antwort
In einem therapeutischen Gespräch liegt die Verantwortung für eine präzise Befragung bei mir. Nicht beim Patienten. Wenn ich schwammig frage, darf ich mich über eine schwammige Antwort nicht wundern.
„Wie ist Ihre Verdauung?“
„Ganz normal.“
Damit weiß ich noch erstaunlich wenig.
Was bedeutet normal?
Wie häufig ist der Stuhlgang?
Wie ist die Konsistenz?
Gibt es Schmerzen, Blähungen oder andere Auffälligkeiten?
Hat sich etwas verändert?
Der Patient ist nicht dafür zuständig, zu erraten, welche Information ich für meine therapeutische Einordnung benötige. Das ist meine Aufgabe. Und dafür muss ich nicht nur wissen, was ich fragen möchte. Ich muss meine Frage so stellen, dass sie möglichst wenig voraussetzt und möglichst präzise die Information erfasst, die ich tatsächlich brauche.
Die Qualität meiner Fragen bestimmt die Qualität der Antworten, die ich bekomme. Die Verantwortung dafür liegt bei mir – nicht beim Patienten.
Nichts voraussetzen. Fragen.
Wie schnell wir unbewusst etwas voraussetzen, zeigt ein ganz banales Beispiel aus dem Praxisalltag.
Festhaftende Schuppen auf der Kopfhaut werden beobachtet und als Schuppenflechte eingeordnet. Damit steht plötzlich eine Diagnose im Raum – und mit ihr mögliche therapeutische Konsequenzen. Man kann an dieser Stelle anfangen, über eine Psoriasis nachzudenken. Oder man geht noch einmal einen Schritt zurück und fragt zunächst:
Wie häufig werden die Haare gewaschen?
Wird die Kopfhaut regelmäßig gekämmt oder gebürstet?
Gerade bei sehr wenig Kopfhaar ist beides nicht selbstverständlich. Einmal mit der Hand über den Kopf – Frisur sitzt.
In diesem Fall war der erste Versuch ausgesprochen unspektakulär:
häufigeres Waschen und eine weiche Haarbürste.
Und die Schuppen verschwanden.
Das beweist nicht rückwirkend, was die Ursache der Schuppen gewesen war. Es zeigt aber etwas anderes sehr schön: Wie schnell wäre die therapeutische Überlegung in eine vollkommen andere Richtung gelaufen, wenn die Aussage „Das ist Schuppenflechte“ einfach als gegeben übernommen worden wäre?
Und wie leicht übertragen wir zusätzlich unsere eigene Lebenswirklichkeit auf andere Menschen? Ich wasche meine Haare in bestimmten Abständen. Ich benutze eine Bürste. Also wird mein Gegenüber das vermutlich ebenfalls tun.
Nein.
Vielleicht tut es das.
Vielleicht auch nicht.
Solange ich nicht gefragt habe, weiß ich es nicht.
Je mehr ich interpretiere, desto weiter kann ich mich entfernen
Interpretation ist in der therapeutischen Arbeit notwendig. Wir müssen Informationen gewichten, Zusammenhänge erkennen und Arbeitshypothesen bilden. Problematisch wird es dort, wo wir nicht mehr unterscheiden, was ein Patient tatsächlich gesagt hat und was wir daraus gemacht haben.
Aus einer Beobachtung wird eine Interpretation.
Aus einer Interpretation wird eine Annahme.
Und nach drei gedanklichen Schritten fühlt sich die Annahme plötzlich wie eine Tatsache an.
Deshalb versuche ich, so lange wie möglich auf der Sachebene zu bleiben.
Was genau beobachten Sie?
Seit wann?
Wann tritt es auf?
Wann nicht?
Was verändert es?
Was haben Sie bereits ausprobiert?
Was ist danach passiert?
Erst wenn ich verstanden habe, was tatsächlich beschrieben wird, kann ich anfangen, es therapeutisch einzuordnen. Das bedeutet nicht, ohne Hypothesen zu arbeiten. Im Gegenteil. Aber eine Hypothese bleibt eine Hypothese, bis ich genügend Informationen habe, um sie weiter einzuordnen.
Je mehr ich voraussetze und interpretiere, desto weiter kann ich mich von der Wirklichkeit meines Patienten entfernen.
Sprache kann aus einer Möglichkeit eine Gewissheit machen
Das betrifft nicht nur Fragen. Es betrifft auch das, was wir Patienten sagen.
„Das kommt von Ihrem Stress.“
„Das geht nicht mehr weg.“
„Damit müssen Sie leben.“
Solche Sätze sind sprachlich schnell ausgesprochen. Ihre Wirkung kann erheblich sein.
Denn Patienten hören nicht zwangsläufig:
„Meine Therapeutin hält das im Moment für eine mögliche Erklärung.“
Sie hören möglicherweise:
„So ist es.“
Deshalb macht es einen Unterschied, ob ich eine Beobachtung, eine Arbeitshypothese oder eine gesicherte Erkenntnis formuliere.
Ich kann sagen:
„Das könnte miteinander zusammenhängen. Ich würde deshalb an dieser Stelle gern genauer nachfragen.“
Oder:
„Unter diesen Bedingungen halte ich diesen Zusammenhang für plausibel. Ob er tatsächlich eine Rolle spielt, müssen wir weiter prüfen.“
Das klingt vielleicht weniger spektakulär.
Es ist aber fachlich ehrlicher.
Therapeutische Sprache muss nicht möglichst souverän klingen. Sie sollte möglichst präzise abbilden, was ich tatsächlich weiß – und was noch offen ist.
Der Patient braucht meine fachliche Einschätzung – nicht meine Zustimmung
Es gibt noch eine andere Form sprachlicher Verantwortung.
Patienten fragen mich gelegentlich:
„Ist es schlimm, dass ich das mache?“
Hinter einer solchen Frage steckt nicht immer nur der Wunsch nach einer medizinischen oder therapeutischen Einschätzung. Manchmal klingt darin auch die Frage mit:
Darf ich das?
Findest du das falsch?
Bin ich jetzt ein schlechter Patient?
Aber ich bin nicht dafür da, die Lebensführung meiner Patienten zu bewerten. Ich möchte sie nicht heiraten. Ich nehme sie nach der Behandlung auch nicht mit nach Hause. Sie dürfen ihr eigenes Leben leben.
Wenn etwas, das ein Patient tut, dem vereinbarten therapeutischen Vorgehen nicht entgegensteht, muss es mich therapeutisch nicht stören. Wenn es ihm entgegensteht, sage ich das. Ich erkläre, welchen Zusammenhang ich sehe und welche Konsequenz sich daraus möglicherweise ergibt. Und dann entscheidet der Patient, wie er mit dieser Information umgehen möchte. Das ist für mich ein wichtiger Unterschied:
Fachlich klar sein heißt nicht, über das Leben eines anderen Menschen zu bestimmen.
Verantwortung lässt sich nicht auf eine Seite verschieben
Das bedeutet allerdings auch nicht, dass der Therapeut für alles verantwortlich ist und der Patient für nichts.
Nehmen wir einen Menschen mit arthrotischen Gelenkbeschwerden. Ich kann therapeutische Möglichkeiten besprechen und Maßnahmen einsetzen. Gleichzeitig können Faktoren wie Bewegung, muskuläre Verhältnisse oder ausreichende Flüssigkeitszufuhr für meine therapeutische Betrachtung relevant sein.
Ich kann erklären, warum ich diese Faktoren für wichtig halte.
Ich kann aber nicht für meinen Patienten trinken.
Ich kann seine Muskulatur nicht jeden Tag für ihn bewegen oder dehnen.
Und ich kann ihm seine Entscheidungen nicht abnehmen.
Therapeutische Verantwortung und Eigenverantwortung des Patienten stehen deshalb nicht gegeneinander.
Sie ergänzen sich.
Meine Verantwortung besteht darin, fachlich sauber zu untersuchen, verständlich zu erklären, Zusammenhänge transparent zu machen und klar zu benennen, was ich therapeutisch leisten kann und wo die Mitwirkung des Patienten beginnt. Was er anschließend daraus macht, bleibt seine Entscheidung. Auch das zeigt sich in Sprache.
Ich kann informieren.
Ich kann empfehlen.
Ich kann Konsequenzen erklären.
Ich muss nicht erziehen.
Therapeutische Sprache beginnt mit therapeutischem Denken
Gute Gesprächsführung wird häufig mit Empathie, aktivem Zuhören oder wertschätzender Kommunikation verbunden. All das hat seinen Platz. Für die therapeutische Praxis reicht es mir jedoch nicht. Denn Sprache ist hier gleichzeitig ein Arbeitsinstrument.
Mit meinen Fragen erhebe ich Informationen.
Mit meinen Formulierungen gewichte ich sie.
Mit meinen Aussagen beeinflusse ich, wie ein Patient einen Befund oder eine Veränderung versteht.
Und mit meiner Haltung entscheide ich, ob ich offenlasse, was noch offen ist – oder ob ich meine Interpretation vorschnell zur Wahrheit erkläre.
Deshalb beginnt therapeutische Gesprächsführung für mich nicht mit einer Sammlung guter Formulierungen. Sie beginnt mit der Bereitschaft, möglichst wenig vorauszusetzen.
Fragen.
Zuhören.
Nachfragen.
Einordnen.
Und immer wieder prüfen:
Was weiß ich tatsächlich – und was habe ich gerade hinzuinterpretiert?
Wie ich spreche, zeigt, wie ich therapeutisch denke.
Denn am Ende geht es nicht darum, besonders nett, besonders überzeugend oder besonders souverän zu klingen. Es geht darum, dem Menschen vor mir so präzise wie möglich zu begegnen – ohne ihn in meine Vorstellungen hineinzudenken und ohne ihm Entscheidungen abzunehmen, die seine sind.
Das ist für mich therapeutische Sprache.
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